S jakými poruchami řeči chodí děti do logopedických ambulancí?

Mgr. Petra Tabačíková

Dyslálie

Dyslálie je vadná výslovnost jedné či více hlásek. Výskyt dyslálie v nižších ročnících ZŠ dosahuje až 25% populace, ve vyšších ročnících nepřekračuje 15%. Známou skutečností z logopedické praxe je převaha výskytu dyslálie u chlapců. Poměr je tu asi 60%:40% v neprospěch chlapců. Z hlediska jednotlivých druhů dyslálie je nejčastější chybná výslovnost sykavek a hlásek r, ř. Na výkon čtení nemá dyslálie vliv, ale vady výslovnosti se mohou promítat výrazněji do pravopisu, neboť dítě píše tak, jak samo mluví a jak samo sebe slyší. Předcházení dyslálie musíme zacílit do raného věku dítěte – již okolo jednoho roku. Sociální prostředí musí dítěti poskytovat nejen vzor správné výslovnosti, ale má i stimulovat zvukovo-významovou rovinu řečového vývoje tak, aby do ZŠ nastupovaly děti se správnou výslovností.

Projevuje se změnou rezonance zvuku hlásek při artikulaci. Její výskyt je častý – až
u 18% dětí předškolního věku a mladšího školního věku. U zavřené huhňavosti je patologicky snížená nosovost jako následek přechodného zmenšení nosové a nosohltanové dutiny – např. rýmy, nebo trvalé zmenšení – při vývojových anomáliích.
V rámci logopedické prevence jsou potřebná důkladná vyšetření a spolupráce s odborným lékařem ORL. Logopedickou korekcí, která zahrnuje správnou výslovnost nosovek a trvalý návyk správného dýchání přes nos, lze zabránit opakovanému dorůstání nosních mandlí. U otevřené huhňavosti je patologicky zvýšená nosovost. Prognóza je při funkční otevřené huhňavosti dobrá, po absolvování logopedického nácviku lze dosáhnout správnou řeč. Při orgánově podmíněné otevřené huhňavosti úspěch logopeda závisí na výsledcích chirurgické a neurologické léčby. Při smíšené huhňavosti jde o kombinaci otevřené a zavřené huhňavosti. Prognóza je příznivá při včasném lékařském ošetření.

Palatolálie je vývojová vada řeči provázející rozštěpy patra, případně kombinace rozštěpů patra, čelistí a rtů. Rozštěp je vrozený orgánový defekt, při kterém je nedostatečný patrohltanový uzávěr. Řeč charakterizuje opožděný vývoj řeči, proto fyziologický dysgramatismus a dyslálie se vyskytují u dětí s rozštěpem ještě ve věku, ve kterém se u ostatních dětí už nevyskytují. Bývají přítomny i nosní šelesty. Hlas se může tvořit nesprávným způsobem. Typická je zvýšená a deformovaná nosovost. Porušena je i mimika a gestikulace doprovázející artikulovanou řeč. Logopedická prevence je zaměřena na výchovu správné řeči, nosního dýchání a zvládání psychosociálních problémů spojených rozštěpem (estetický vzhled).

Bretavost je narušení plynulosti mluvení, při kterém je charakteristické extrémně zrychlené tempo řečové produkce. Mezi rozličnými příznaky dominuje překotnost tempa řeči, jehož důsledkem je vynechávání slabik, přeříkávání, opakování slabik, dochází
i k deformaci obsahu – vybočení od tématu nebo vynechání podstatných informací, postižen je i přízvuk. Dalším příznakem je nepravidelné tempo řeči, monotónní mluva. Brebtavé dítě si poruchu samo neuvědomuje a je–li korigováno, mluvní projevy ovládá. Řeč je obtížně srozumitelná pro okolí. Při prevenci je důležité, aby nejbližší okolí – zejména rodina a mateřská osoba – bylo vzorem pomalého, klidného řečového projevu. Příznivá prognóza závisí na včasnosti logopedické péče, pravidelných kontrolách nácviku tak, aby se předešlo případným recidivám.

Zadrhávání je porucha plynulosti mluvního projevu způsobená křečemi svalstva dechového, hlasového, artikulačního a dyskoordinací jejich činnosti při mluvení. Objevuje se přerušování mluvené řeči tzv. tony – protahování zejména prvních slabik nebo slov nebo tzv. klony – opakování slabik či slov. Dítě si uvědomuje svůj handicap, postupně se může měnit postoj ke slovní komunikaci a sekundárně může dojít i k vyhýbání se mluvené řeči. Mohou se objevit doprovodné znaky jako jsou souhyby mimického svalstva, rozšiřování nosního chřípí, pocení, napětí a nervozita. Porucha je častější u chlapců. Kritická věková období jsou předškolní věk, vstup do 1. třídy, případně puberta. Často se periodicky střídá období relativního klidu s výraznými potížemi při mluvním projevu. Recidivy lze očekávat při orgánových poškozeních mozku, přetrvávajících zátěžích a traumatizaci např. přecvičování levorukosti, strašení školou. Nejlepší prevencí je zajištění správného výchovného přístupu rodičů k dítěti, dostatečná informovanost okolí – příbuzných, kamarádů a zejména učitelů MŠ, ZŠ. Samozřejmě musí fungovat spolupráce mezi dítětem – logopedem – rodinou - učitelem. Ambulantní péče musí být zahájena co nejdříve.

Mutizmus je ztráta schopnosti mluvit na neurotickém nebo psychotickém podkladu. Pokud se mutizmus zužuje na určitou osobu, osoby či situaci, jde o výběrový mutizmus. Je vázán na dětský věk. Klasický příklad je prvňáček ve škole, který odmítá komunikovat výlučně ve školním prostředí, nebo averze dítěte vůči ”bílým plášťům”. Může se stát, že se neurotický útlum rozšíří i na oblast sluchu, potom mluvíme o surdomutizmu. Neurotická reakce může vzniknout náhle po psychickém traumatu, nebo jako reakce na extrémní přetěžování, například důsledek úzkostné výchovy. Nejčastěji se vyskytuje u děvčat v předškolním a školním věku. Dítě často odmítá oční kontakt, proto se využívá nenátlakových komunikačních metod, kdy se kontakt navazuje prostřednictvím hraček nebo maňásků. Důležitou prevencí je důkladná informovanost rodičů, učitelek MŠ a prvních ročníků ZŠ o nebezpečí neurotizace.
Úspěšná logopedická péče je vázaná na nepsychotické formy mutizmu a vyžaduje citlivý přístup k dítěti.

Vývojová dysartrie jsou vývojové i získané obtíže při hláskování, vyslovování vůbec. Obtíže mají konstantní charakter. Při dysartrii se nevyskytují poruchy porozumění řeči, ani poruchy vnitřní řeči. Jde o poruchu, která je způsobena poškozením mozku a mozkových drah. Je jedním z příznaků dětské mozkové obrny anebo získaných poruch, například degenerativních onemocnění CNS. Může se vyskytovat i samostatně. Prognóza vývojových dysartrií závisí na stupni narušení komunikační schopnosti, na mentální úrovni dítěte a na tom, kdy začala cílená logopedická péče. S prevencí je třeba začít již v předřečových stádiích. Vzhledem k rozdílným příznakům jednotlivých typů dysartrií nelze jednoznačně určit prognózu. Při získaných dysartriích je prognóza příznivá v případech, kdy se i celkový stav dítěte zlepšuje.
Prevence je u tohoto postižení čistě medicínskou záležitostí. Včasnou komplexní péčí lze předejít sekundárním následkům.

Poruchy hlasu jsou způsobené patologickou změnou v individuální struktuře hlasu tzn.
v jeho akustických kvalitách, způsobu tvoření a používaní, přičemž se mohou vyskytnout i různé vedlejší zvuky. Mohou být organicky podmíněné – úrazy, obrny apod., funkční – z přemáhání hlasu (chraptivost), psychogenní – hlasové neurózy, fonasténie. Při orgánových poškozeních a při dlouhotrvajících zafixovaných funkčních hlasových poruchách není prognóza příliš příznivá. Při neurotických poruchách hlasu hrozí recidivy.
K prevenci v první řadě patří hlasová hygiena, se kterou se musí začít již po narození dítěte - tzn. nenechat dítě zbytečně dlouho křičet, později v předškolním věku zabránit překřikování a poskytnout dítěti správný mluvní vzor. Ve školním věku dbát při hodinách hudební výchovy, aby se hlas nepřetěžoval.

Symptomatické poruchy řeči jsou narušené komunikační schopnosti, které jsou průvodním příznakem jiného dominujícího postižení, narušení či onemocnění. Jako příklad můžeme uvést dominující postižení slepotu, která je provázená koktavostí. Prognózu ovlivňuje zejména dominujíci postižení nebo onemocnění a skutečnost, zda byl v rámci komplexní péče včasný zásah logopeda. Nejméně příznivou prognózu mají poruchy řeči při mentální retardaci, hluchotě a těžkých formách DMO. Primární prevence je záležitostí lékařské péče. Úlohou logopeda je předejít negativním vlivům dominujícího postižení.

Afázie je ztráta již naučených schopností dorozumívat se řečí mluvenou, psanou, čtenou. Její příčinou je ložiskové poškození mozku. U dětí jde většinou o poúrazové stavy. Příznaky jsou velice variabilní a u téhož jedince se během doby dynamicky mění. Některé příznaky lze pozorovat u většiny afatiků. Mohou to být neplynulost řeči, řečové automatizmy, ulpívání na jednotlivých slovech, nesprávné gramatické vyjádření nebo neúmyslná nahrazování slov jiným slovem, které se jedinci nechtěně vybaví a které se nejvíce podobá požadovanému slovu. Dále jsou to poruchy porozumění řeči, poruchy či ztráta schopnosti číst, psát, počítat. Úspěch péče závisí na rozsahu, místu a formě poškození mozku, typu a stupni afázie a na intenzitě a délce reedukace řeči. Samozřejmě závisí i na věku, inteligenci a osobnosti pacienta. Obecně platí, čím mladší je pacient, tím lépe probíhá reedukace.

Pokud dítě nezačne mluvit do 3. roku života, ačkoliv nejsou postiženy smysly, intelekt, motorika, řečové orgány, prostředí přiměřeně stimuluje vývoj řeči dítěte a dítě přiměřeně reaguje na podněty z prostředí (i když nonverbálně), může se jednat o opožděný vývoj řeči. Dítě může dosáhnout normální řečové úrovně, ale v každém případě je nutné komplexní vyšetření zainteresovaných odborníků a speciálně-pedagogické vedení rodičů i dítěte. Z hlediska diferenciální diagnostiky je důležité zjistit, zda nejde o nemluvnost na neurotickém podkladě – potom by se jednalo o mutismus či elektivní mutismus. V této souvislosti je třeba připomenout možné příčiny opoždění řeči. Velmi častou příčinou opožďování řeči je nedostatek mluvního kontaktu. Rodiče mají málo času, málo si s dětmi hrají a povídají. A pokud se dospělí dítětem zabývají, je slovní doprovod dost stereotypní – “jez, seď, udělej to”. I příliš pečlivá výchova v sobě nese rizika pro rozvoj řeči. Tyto děti mají velikou pasivní slovní zásobu, na požádání ukáží i věci, ale chybí jim vlastní akce, potřeba něco sdělit. Rodiče splní doslova, co dítěti na očích vidí. Dítě řeč nepotřebuje a proto se také řeč nevyvíjí. O tom, které metody se použijí při rozvoji řeči, má v každém případě rozhodnout logoped.
V rámci rozvoje řeči má prioritu obsahová stránka řeči před výslovností. Málokdy má opožděný vývoj řeči tak jednoznačnou příčinu, že ji můžeme snadno rozpoznat a odstranit.
Daleko častěji se kombinují různé, pro rozvoj řeči nevýhodné okolnosti. Vždy se prvním objektem logopedické péče při opožděném vývoji řeči stává ne dítě, ale dospělí kolem něj. Pokud rodiče pracují dle pokynů logopeda, jsou pokroky řeči velmi výrazné, ale přinášejí určité riziko vzniku koktavosti. Proto je důležité, aby bylo dítě pod kontrolou logopeda i v době, kdy už se zdá vše v pořádku. Někdy ale můžeme vývoj řeči ovlivnit jen částečně, nebo málo. Opožděný vývoj řeči bývá také důsledkem některých forem lehké mozkové dysfunkce. Opožděně začínají mluvit i děti, které mají poruchu sluchu, zraku a snížení rozumových schopností. Práce rodiny, logopeda, případně dalších odborníků je dlouhodobá a vyžaduje velkou trpělivost.

Vývojovou dysfázii považujeme za specificky narušený vývoj řeči v důsledku raného mozkového poškození, které postihuje tzv. řečové zóny vyvíjejícího se mozku dítěte v prenatálním období. Projevuje se ztíženou schopností naučit se verbálně komunikovat,
i když podmínky pro rozvoj řeči jsou přiměřené – sociální prostředí, emocionální vazby, kvalita a četnost podnětů, smysly. Dítě má i přiměřenou inteligenci (neverbální). Porucha řeči má systémový charakter tzn., že jsou postiženy všechny jazykové roviny řeči. Ve spontánní řeči je artikulace dysfatických dětí výrazně horší než při předříkávání jednotlivých slov. Je narušena výslovnost velkého počtu hlásek, zejména měkčení (Ť, Ď, Ň), sykavek (C, S, Z, Č, Š, Ž), vyslovování R a Ř a dvojhlásek. Výrazné obtíže se objevují při rozlišení A a E, při rozlišení shluku dvojhlásek a při asimilaci sykavek – rozlišení C-Č, S-Š, Z-Ž ve slovech. Typickým příkladem je věta “žáci cvičí ve cvičkách”, kterou dysfatické dítě vysloví “záci cvicí ve cvickách”. Nácvik hlásek probíhá dlouho, fixace ještě déle a automatizace a zapojení do běžné řeči se daří jen velmi těžko. Při artikulaci vynakládají dysfatické děti nadměrné artikulační úsilí, které se promítá do pomalejšího tempa řeči. Změněná je též zvuková a rytmická stránka řeči. Dále je porušena fonematická diferenciace (rozlišení):
dlouhých-krátkých samohlásek dal-dál
měkých-tvrdých souhlásek tiká-tyká
znělé-neznělé souhlásky bez-pes

Uvědomění si hláskové struktury slova je velmi důležité při osvojování čtení a psaní.
U dysfatiků vázne analýza a syntéza slov. Je porušen jazykový cit a gramatická správnost řeči i opakování vět při předříkávání. Dysfatické děti mají chudou aktivní i pasivní slovní zásobu, v řeči jsou často agramatizmy, při popisu obrázku reagují na otázku jednoslovnou či dvouslovnou větou. Porucha řeči negativně ovlivňuje intelektový vývoj dítěte i vývoj vnitřní řeči. Děti mají výrazný deficit v oblasti jemné a hrubé motoriky, grafomotoriky, paměti – zejména verbálně-akustické, poznávání a v zrakovém a sluchovém vnímání. Snížená je i celková psychická výkonnost, pozornost a zvýšená je unavitelnost.
Ve školním věku se k dysfázii přidružují poruchy učení, o kterých budeme mluvit dále podrobněji. Dysfatický vývoj ovlivňuje též vývoj osobnosti dítěte, jeho citovou, motivační a zájmovou sféru, postavení v rodině, širší psychosociální začlenění i budoucí profesní orientaci. Zvlášť důležitá je včasná a přesná diagnóza logopeda a odlišení dysfázie od jiných vývojových poruch. Reedukace je složitá a zdlouhavá. Přednost má rozvoj řeči a smyslového vnímání, rozvoj motoriky a paměti před úpravou artikulace, která je vzhledem k závažnému postižení až druhotnou záležitostí. Ve většině případů je dítěti odložena školní docházka. Pro komplexní péči je důležitá týmová spolupráce příslušných odborníků a též spolupráce s MŠ i ZŠ.

Poruchy učení jsou souhrnným označením různorodé skupiny poruch, které se projevují zřetelnými obtížemi při nabývání a užívání takových dovedností, jako je mluvení, porozumění mluvené řeči, čtení, psaní, matematické usuzování nebo počítání. Tyto poruchy jsou vlastní postiženému jedinci a předpokládají dysfunkci CNS. I když se porucha učení může vyskytnout souběžně s jinými formami postižení (jako např. smyslové vady, mentální retardace, sociální a emocionální poruchy), nebo souběžně s jinými vlivy prostředí (např. kulturní zvláštnosti, nedostatečná nebo nevhodná výuka, psychogenní činitele), není přímým následkem takových postižení nebo nepříznivých vlivů.
Přibližně 1 – 2 % jedinců z běžné populace dětí a mládeže je v naší zemi v průběhu výchovně vzdělávacího procesu znevýhodněno specifickými poruchami učení. Tyto poruchy činí obtíže při osvojování učiva běžnými výukovými metodami, přestože dítě má přiměřenou inteligenci a dostatečně podnětné prostředí. Poruchami učení jsou častěji postiženi chlapci, protože celkové zrání mozkové tkáně probíhá rychleji u dívek než u chlapců a je i dříve skončeno.

K nejčastěji se vyskytujícím poruchám náleží:

Dyslexie – porucha projevující se neschopností naučit se číst běžně používanými výukovými metodami. Při dyslexii se nejčastěji objevují tyto chyby: dvojí čtení – dítě si přečte slovo po hláskách pro sebe a potom jej vysloví nahlas, záměny písmen, vynechávání, přidávání, přesmykování písmen, ulpívání na slabikách, přerývané slabikování, obtíže při čtení slov se souhláskovými shluky, domýšlení textu, čtení bez porozumění.

Dysgrafie – projevuje se výraznými obtížemi v osvojování psaní tj. při učení se tvarům jednotlivých písmen anebo celkovou nápadnou formální neobratností písemného projevu. Je porušena koordinace jemné a hrubé motoriky, zrakového vnímání, kinestéze (polohocit, pohybocit). Poruchy psaní se projeví křečovitým sevřením psacího náčiní a nesprávným úchopem.

Dysortografie – je charakterizována nápadnými nebo i nesmyslnými pravopisnými chybami plynoucí z neschopnosti aplikovat třeba i dobře osvojená pravopisná pravidla v důsledku poruchy příslušných funkcí (např. sluchového a zrakového vnímání, poruchy vnímání a reprodukce rytmu, vývoje grafomotoriky a poruchy řeči). Chybí cit pro jazyk.
Mezi specifické dysortografické chyby patří: nerozlišování krátkých a dlouhých samohlásek, slabik dy – di, ty – ti, ny – ni, sykavek c – s – z, č – š – ž, vynechávání a přesmykování slabik či písmen, nedodržení hranice slov v písmu – žák píše dvě i více slov dohromady.

Dyskalkulie – porucha schopnosti operovat s číselnými symboly. Obtíže se projevují
s orientací v číselné řadě, záměně pořadí číslic, řádů a prostorové orientaci. Bývá postiženo zrakové a sluchové vnímání, prostorová a pravolevá orientace, vnímání a reprodukce rytmu.

Dyspinxie – porucha kresebného projevu. Obtíže se projevují nízkou úrovní kresebného projevu, neobratností v držení tužky. Dítě nedovede převést svou trojrozměrnou představu na plochu papíru.

Neverbální poruchy učení – mluví se o nich v souvislosti s dyskalkuliemi a získanými akalkuliemi. Pro neverbální poruchy učení je nejobvyklejší visuoprostorová akalkulie, kdy je porušena představa lineární, plošná, prostorová. U dětí s touto poruchou je vývoj řeči dobrý, slovní testy jsou v normě. Užití řeči je však necitlivé a sociálně nepřiměřené.
V praxi to znamená, že nerozumí slovním hříčkám, uniká jim vtip, nechápou metafory a nemají smysl pro humor. Obtíže se projeví v geometrii, kolektivních míčových hrách – dítě je ze hry vylučováno, neví, kde stojí, překáží. V oblasti morální se jeví jako nevyspělé, nedokáže interpretovat výrazy obličeje a gest.

Dysmuzie – je porucha hudebních schopností, rozlišení melodie, rytmu.

Hyperlexie – je to mimořádná schopnost naučit se číst při nedostačující inteligenci (pod úrovní školní vzdělavatelnosti). Patří sem i děti, které ovládají čtení již v raném věku.

U dětí se objevují specifické poruchy řeči: artikulační neobratnost – je to vada řeči, kdy dítě umí správně tvořit jednotlivé hlásky i celá slova, artikulace je však namáhavá a těžkopádná, někdy obtížně srozumitelná. Jde o neschopnost složitější koordinace artikulačních pohybů.

Specifické asimilace – jsou poruchy řeči, kdy dítě ulpívá na jednom artikulačním stereotypu a není je schopno plynule obměňovat jiným. Nemohou vyslovit artikulačně nebo zvukově blízké hlásky – např. u sykavek a dvojic tvrdých a měkkých slabik. Artikulační neobratnost a specifické asimilace můžeme považovat za specifické až po předpokládaném ukončení řeči. Vždy jsou tyto obtíže provázeny dysortografií.

Na původu specifických poruch učení se více jak ve dvou třetinách podílí lehké mozkové dysfunkce (LMD), ať samy (cca 50%) nebo společně s dědičností (cca 20%). Třetí skupinu tvoří dědičnost společně s drobnými mozkovými poškozeními. 15% dětí spadá etiologické kategorie neurotické. Právě proto, že tak vysoké procento dětí s SPU je diagnostikováno na podkladě LMD, je spojována LMD se SPU. Jak poznáme syndrom LMD? Prvními příznaky jsou nápadná nesoustředěnost, živost, psychomotorický neklid, nestálost a roztěkanost a nedostatečná koordinovanost pohybů. Jsou porušeny stejné funkce vnímání – sluchové, zrakové, prostorové orientace, pravolevé orientace, vnímání a ovládání tělesného schématu. Proto při reedukaci LMD a SPU se kombinují a uplatňují podobná cvičení. SPU zasahují nejen do školního věku, ale přetrvávají až do dospělosti. Je to důležitá poznámka, a to z hlediska výchovně – vzdělávacího i budoucího profesního zaměření.

V případě, že dítě chodí do běžné základní školy a jsou u něj diagnostikovány SPU či LMD dochází rodiče s dítětem pravidelně do pedagogicko – psychologické poradny, logopedické ambulance nebo do speciálně – pedagogického centra, kde pod vedením psychologa či speciálního pedagoga provádějí nápravná cvičení. Podmínkou úspěchu je vytvoření pozitivní atmosféry v domácím prostředí a zásada pravidelnosti cvičení. Pro děti se závažnějšími stupni poruchy je nejvhodnějším opatřením zařazení do specializované třídy, kterou vede speciální pedagog a kde je maximální počet žáků ve třídě 12. Důležitou informací je, že děti, u kterých byla diagnostikována dyslexie či dysortografie, mohou být se souhlasem rodičů hodnoceny z mateřského jazyka i jiných jazyků slovně.